DEVICE 裁判: 思っているほど説得力がありませんか?

Oct 16, 2023

救急医が気道以上に議論したいことはあるでしょうか? 私たちは、昔ながらの悪役に対して、派手な新しいツールを持っています。 どちらの陣営にも入り込みたいと思っています。 私は、直接喉頭鏡検査で常に成功を収めてきた医師でありながら、新しいテクノロジーが登場するたびに適応できる若さを保ちたいと考えています。 どちらも違う種類のかっこよさです。 でも、実際に何が一番クールか知っていますか? 科学。

DEVICE トライアル:Prekker ME、Driver BE、Trent SA 他重症成人の気管挿管におけるビデオ喉頭鏡検査と直接喉頭鏡検査の比較。 N 英語 J 医学 2023 8 月 3;389(5):418-429。 土井：10.1056/NEJMoa2301601。 Epub 2023 6 月 16 日。PMID: 37326325 NCT05239195

直接 vs VIdeo LaryngosCopE (DEVICE) 試験は、全米 11 の医療センターの 7 つの救急科と 10 の ICU を含む 17 施設による実用的な多施設非盲検 RCT でした。

ED および ICU で経口気管挿管を受けている重症の成人。

除外事項:18歳未満の患者、妊娠中の患者、囚人、挿管の緊急性により登録はできない、「オペレーターは、患者の最適なケアのためにビデオ喉頭鏡の使用または直接喉頭鏡の使用が必要であるか、禁忌であると判断した。」

ビデオ喉頭鏡による挿管。 (プロトコルでは、VL のブランドやブレードの形状は指定されていませんでした。)

直接喉頭鏡による挿管。 (プロトコルではブレードの形状が指定されていませんでした)

事前酸素化、薬物投与、ブジーやスタイレットの使用など、挿管の他のすべての側面は挿管者の裁量にありました。

主な結果は、最初の試みで挿管が成功することです。 （「喉頭鏡のブレードを口に 1 回挿入し、気管内チューブを口に 1 回挿入するか、ブジーを口に 1 回挿入し、続いてブジーを 1 回挿入することによる、気管内チューブの気管への留置」と定義されています。気管内チューブを口に入れます。」

この試験は 2000 人の患者を対象に実施されましたが、1000 人の患者を登録した後、所定のエンドポイントに基づいて早期に中止されました。 実際に治験を中止する前にさらに420人を登録し、研究対象集団の合計は1420人だったため、中間分析の実行には時間がかかったようだ。

年齢の中央値は 55 歳でした。挿管のほとんど (70%) は救急外来で行われました。 約 45% は精神状態の変化、35% は呼吸困難でした。 挿管の 92% は救急研修医または救命救急員によって行われました。 臨床医の過去の挿管経験は中央値で 50 件であり、以前の挿管の約 70% はビデオ喉頭鏡を使用していました。

初回パス成功の主な結果としては、VL が DL よりも優れていました (85% vs 71%、絶対リスク差 14.3% 95% CI、9.9 ～ 18.7; p<0.001)。 VL による利益は過去の挿管回数と強く関連しており、以前の挿管回数が 25 回未満の臨床医では ARR が 26% でしたが、以前の挿管回数が 100 回を超えた臨床医では ARR がわずか 6% でした。

重度の合併症は 2 つのグループ間で同一でした (21% vs 21%)。 両方のグループの 10% で 80% 未満への彩度低下が発生しました。 両方のグループで挿管周囲の心停止が 3 件ありました。

挿管までの時間は、VL で 38 秒、DL で 46 秒でした (-8 秒、95% CI -12 ～ -4)。

食道挿管は両群の 1% で発生しました。 この試験では、DL グループに輪状甲状切開術が 1 件ありました。

これはビデオと直接喉頭鏡検査を比較した最大かつ最良の試験ですが、結果の解釈に影響を与える問題が数多くあります。

主観的な結果を使用する非盲検試験には常に問題があります。 これは、VL 対 DL の議論に特に当てはまります。なぜなら、たとえ DL の位置を素早く変更することで全体的な挿管がより早くなるとしても、良好なビューは最初の試行を延長することを奨励し、結果として「初回パス成功」をもたらす可能性があるからです。 「2回目のパス」で。